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1、某年某月某日某时,某地方的某人驾驶某号车在某地点与某地方的某人发生交通事故,造成某人受伤、某车损坏. 经双方自行协商。

2、达成如下协议:某人受伤住院的医疗费、误工费、护理费等共计××元由某人承担.2、某车辆的修复费、施救费共计××元由某人承担.3、此协议经双方签字生效,某人不得再追究某人任何责任. 签字 年 月 日。